2016年1月24日8時40分左右，九江佳誠船舶工程有限公司在位于天津臨港經(jīng)濟區(qū)的天津新港船舶重工有限公司修船廠承修的渤海自立號平臺1#樁腿內(nèi)進行噴砂作業(yè)時，發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失為136.44萬元人民幣。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱安全生產(chǎn)法）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準，成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、市公安局和臨港經(jīng)濟區(qū)安全監(jiān)管局等部門組成的九江佳誠船舶工程有限公司“1·24”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)人民檢察院派員參加，聘請專家參與，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
九江佳誠船舶工程有限公司（以下簡稱九江船舶公司）。
九江船舶公司成立于2011年12月，為有限責任公司（私營企業(yè)）。注冊資本：1001萬元人民幣；法定代表人：劉某某；注冊地址：江西省九江市湖口縣均橋鎮(zhèn)政府大院；從業(yè)人員：30余人；經(jīng)營范圍：主要從事船舶鋼結(jié)構(gòu)、船舶管系制作、安裝、維修，船舶鋼結(jié)構(gòu)涂裝、防腐等業(yè)務(wù)。
?。ǘ┫嚓P(guān)單位情況
天津新港船舶重工有限責任公司（以下簡稱新港船舶公司）。
新港船舶公司隸屬于中國船舶重工集團公司，成立于2000年3月，為有限責任公司。注冊資本：7.4億元人民幣；法定代表人：胡某；注冊地址：天津市濱海新區(qū)臨港經(jīng)濟區(qū)黃河道2999號；從業(yè)人數(shù)：2600余人；經(jīng)營范圍：主要從事船舶設(shè)計、制造、修理等業(yè)務(wù)。
天津新港船舶重工有限責任公司修船廠（以下簡稱港船公司修船廠）為新港船舶公司下轄的單位，為非法人企業(yè)，取得營業(yè)執(zhí)照，注冊號：120107000017679，經(jīng)營范圍：船舶、石油平臺修理與改裝工程，鋼結(jié)構(gòu)工程制造等業(yè)務(wù)。新港船舶公司授權(quán)委托港船公司修船廠廠長王某勇為公司法定代表人的代理人，代理期限為2016年1月6日至2016年12月31日，代理權(quán)限為承接1000萬元以下修船及相關(guān)經(jīng)濟合同的簽訂。
?。ㄈ┕こ逃嘘P(guān)情況
港船公司修船廠與九江船舶公司簽訂《天津新港船舶重工有限公司修船廠修制工程分包合同》（合同編號為XGXCLR-0039-16）和《渤海自立號工程安全生產(chǎn)工作附件》，明確了雙方的權(quán)力和義務(wù)，合同內(nèi)容是全船涂裝清潔及腳手架搭設(shè)工程，合同暫定價為10萬元人民幣，實付金額按實際施工內(nèi)容及甲方相關(guān)規(guī)定確定，雙方簽訂合同日期為2016年1月12日。
?。ㄋ模┎澈Ｗ粤⑻?#樁有關(guān)情況
1. 渤海自立號1#樁有關(guān)情況。
渤海自立號是具有四根樁的鉆井平臺，?？吭诟鄞拘薮瑥S二號船塢內(nèi)，距離船塢東面碼頭上的動能管路約39米，距離船塢西面碼頭約41米。渤海自立號1#樁（以下簡稱1#樁）為鋼制圓柱筒狀結(jié)構(gòu)，高約52米，外徑為181.6厘米，內(nèi)徑為170厘米，內(nèi)設(shè)直梯，1#樁有許多銷孔，銷孔主要用于定位，壓縮空氣膠管從銷孔接入，銷孔長為44.5厘米，高為28厘米。
2. 渤海自立號1#樁的噴砂人員情況。
九江船舶公司在1#樁共安排5名人員進行噴砂作業(yè)，樁內(nèi)3人，樁外2人。他們通過抓鬮決定自己的噴砂作業(yè)面，劉某玉在樁外最上面，劉某偉在樁外中間位置，張某合在樁內(nèi)最上面，陳某委在樁內(nèi)中間位置，高某江在樁內(nèi)最下面，其作業(yè)點位面積為2.26平方米。
3. 渤海自立號1#樁內(nèi)作業(yè)審批及氣體檢測情況。
2016年1月24日早晨，九江船舶公司按照規(guī)定辦理了進入有限空間作業(yè)許可證；7時左右，港船公司修船廠安全防火部工作人員對渤海自立號樁內(nèi)進行了船舶氧氣含量檢測，1#樁內(nèi)部檢測結(jié)果為可燃性氣體、硫化氫氣體和一氧化碳氣體濃度均為0%，氧氣含量為21%，符合作業(yè)條件，作業(yè)人員可以進入1#樁內(nèi)部進行作業(yè)。
?。ㄎ澹怏w動能管路系統(tǒng)的情況
渤海自立號1#樁噴砂作業(yè)需要通過氣體動能管路系統(tǒng)為作業(yè)人員佩戴的砂帽（噴砂作業(yè)防護頭部的用品）輸送壓縮空氣。氣體動能管路系統(tǒng)由始端固定氣包、中端移動氣包、末端移動氣包及連接氣包的膠管組成。
1. 始端固定氣包有關(guān)情況。
始端固定氣包位于二號船塢東面碼頭靠北位置，由北向南依次為氧氣、壓縮空氣、天然氣和二氧化碳氣體4組氣包，每組氣包有3個接口，所有氣包的接口口徑相同，均為1.2英寸。新港船舶公司制定的《移動動能管路安全管理規(guī)定》中明確規(guī)定，各使用單位負責氧氣、壓縮空氣、天然氣和二氧化碳氣體等膠管日常使用的安全管理、檢查與維護。
2. 中端和末端移動氣包有關(guān)情況。
中端移動氣包位于甲板，通過1.2英寸和6分的膠管分別與始端固定氣包和末端移動氣包連接；末端移動氣包位于作業(yè)點位，通過直徑為10毫米的膠管向1#樁噴砂作業(yè)人員佩戴的砂帽輸送壓縮空氣，供作業(yè)人員呼吸使用。中端移動氣包和末端移動氣包及連接膠管均為九江船舶公司自備。
3. 氣體動能管路系統(tǒng)膠管的連接情況。
1月22日，九江船舶公司為渤海自立號1#樁噴砂作業(yè)做準備工作，把膠管連接在二號船塢東面的始端固定氣包壓縮空氣接口上；23日開始進行作業(yè)，大約10時左右，由于廠區(qū)停電，帶班人員孫某華讓負責噴砂機工作的高某洪和高某光兩人將膠管從壓縮空氣管路接口上拆下轉(zhuǎn)接到柴油空氣壓縮機上（以下簡稱空壓機），通過空壓機輸送壓縮空氣繼續(xù)進行作業(yè)。24日發(fā)生事故后，在二號船塢東面臺階上的高某洪認為可能是膠管接錯接口發(fā)生事故，他與高某光立刻跑到二號船塢東面碼頭始端固定氣包接口查看，膠管已經(jīng)連接在氧氣管路接口上，他們兩人立即把膠管從氧氣管路轉(zhuǎn)接到壓縮空氣管路接口上。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2016年1月24日8時左右，噴砂作業(yè)人員高某江、陳某委等5名作業(yè)人員上班后進入渤海自立號平臺1#樁進行噴砂除銹作業(yè)，由于給噴砂槍輸送壓縮空氣的空壓機需要加油，無法進行噴砂作業(yè)，作業(yè)人員在各自作業(yè)面進行噴砂作業(yè)準備；8時40分，帶班兼作業(yè)監(jiān)護人孫某華發(fā)現(xiàn)1#樁內(nèi)起火冒煙，立即報告公司并打119報警電話和120急救電話。
?。ǘ┦鹿侍幹们闆r
事故發(fā)生后，九江船舶公司、新港船舶公司及時組織人員進行救援。在救援過程中，救援人員將進入1#樁樁腿內(nèi)的所有通風(fēng)管向外拽拉時，發(fā)現(xiàn)給砂帽通風(fēng)的送風(fēng)管吐著火舌，判斷送風(fēng)管內(nèi)輸送的不是空氣，立即將送風(fēng)管從中端移動氣包上拔掉。
經(jīng)消防人員滅火后，在1#樁內(nèi)發(fā)現(xiàn)高某江被燒傷，120救護車將其送往港口醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
九江船舶公司及時對事故現(xiàn)場進行保護，并將事故情況上報至臨港經(jīng)濟區(qū)安全監(jiān)管局。1月29日，九江船舶公司與死者家屬達成了善后賠償協(xié)議，善后工作已妥善解決。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故傷亡情況
該事故造成1人死亡。死亡人員，高某江，男，48歲，涂裝工，山東臨沂人。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）的有關(guān)規(guī)定，核定該事故造成的直接經(jīng)濟損失為136.44萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉?br /> 由于將輸送壓縮空氣的膠管接到始端固定氣包氧氣管路上，高壓氧氣吹動管內(nèi)的金屬雜質(zhì)高速流動，產(chǎn)生高壓靜電荷與末端移動氣包上的出氣口頂端形成高低電位差，發(fā)生放電現(xiàn)象并產(chǎn)生火花，由于其作業(yè)點位呈富氧狀態(tài)，遇靜電著火，造成事故發(fā)生。
原因分析
1. 存在助燃物質(zhì)。
在有限空間內(nèi)進行作業(yè)，控制含氧量一般在19.5~21%，既要防止缺氧，又要防止富氧，兩種狀況均能導(dǎo)致事故，由于將輸送壓縮空氣的膠管接到氧氣（純度為99.5%，壓力0.52MP）管路上，造成高某江身體周圍呈富氧狀態(tài)。
2. 存在可燃物質(zhì)。
在氧氣濃度較高的狀況下，人體、衣服、金屬粉塵都會成為還原劑，與氧氣發(fā)生氧化還原反應(yīng)。人體、衣服、金屬粉塵在富氧狀態(tài)下成為可燃物。1月23日高某江噴砂除銹作業(yè)后，作業(yè)空間內(nèi)堆積了很多未進行清理的金屬粉塵、防腐漆粉塵及其事發(fā)當日穿戴的手套、風(fēng)帽、工作服，這些物質(zhì)在“富氧”狀態(tài)下成為可燃物。
3. 存在激發(fā)能量。
事發(fā)當日，作業(yè)人員對輸氣閥門等裝置未進行氮氣吹掃，滯留在高壓氧氣管內(nèi)金屬銹皮等雜質(zhì)快速流動時，產(chǎn)生高壓靜電荷與末端分氣包上的出氣口頂端形成高低電位差，在此處具備了放電條件，發(fā)生放電現(xiàn)象并產(chǎn)生火花。
?。ǘ╅g接原因
1. 九江船舶公司落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任不到位。
（1）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識差，不熟悉在有限空間進行噴砂作業(yè)、砂帽只能輸送壓縮空氣、不能輸送氧氣的安全操作規(guī)程。
?。?）未教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致將輸送壓縮空氣的膠管連接到始端固定氣包氧氣接口的情況發(fā)生。
?。?）未向作業(yè)人員告知渤海自立號平臺1#樁內(nèi)部進行噴砂除銹作業(yè)中存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施。
?。?）隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除渤海自立號平臺1#樁內(nèi)噴砂除銹作業(yè)輸送氧氣的事故隱患。
（5）安全檢查不到位，未根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對輸送壓縮空氣的膠管連接情況進行經(jīng)常性檢查。
2. 新港船舶公司履行發(fā)包單位的安全監(jiān)管職責不到位。
?。?）督促港船公司修船廠從業(yè)人員落實本單位制定的《移動動能管路安全管理規(guī)定》不到位，對九江船舶公司使用的中端移動氣包、末端移動氣包及膠管未進行統(tǒng)一鋪設(shè)。
?。?）對九江船舶公司使用的膠管與始端固定氣包連接情況檢查不到位，未采取有效的管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
?。?）對九江船舶公司安全生產(chǎn)檢查不到位。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，九江佳誠船舶工程有限公司“1·24”一般火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1. 劉某某，九江船舶公司法定代表人，安全生產(chǎn)工作第一責任人，負責公司全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。單位的安全生產(chǎn)責任制不健全；督促、檢查本單位在新港船舶公司噴砂作業(yè)的安全生產(chǎn)工作不到位，未消除渤海自立號平臺1#樁底部呈現(xiàn)富氧這一事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項之規(guī)定，對其處以2015年年收入30%的罰款，即14400元人民幣。
2. 孫某華，九江船舶公司現(xiàn)場領(lǐng)班，主要負責渤海自立號平臺1#樁噴砂作業(yè)的安全管理及現(xiàn)場監(jiān)護工作。未認真履行作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)安全監(jiān)護職責。未根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對1#樁噴砂作業(yè)的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；未按照進入有限空間作業(yè)許可證的要求嚴格執(zhí)行主要危害辨識工作。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議九江船舶公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其予以辭退。
3. 王某勇，港船公司修船廠廠長，全面負責修船廠的管理工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未消除渤海自立號平臺1#樁底部呈現(xiàn)富氧這一事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項之規(guī)定，對其處以2015年年收入30%的罰款，即21600元。
4. 王某樂，港船公司修船廠項目經(jīng)理，隸屬生產(chǎn)經(jīng)營部管理，負責承修的渤海自立號項目的安全管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。九江船舶公司向他申請使用壓縮空氣，他只向新港船舶公司生產(chǎn)保障部提交了動能使用單，未向負責壓縮空氣檢查的修船廠資產(chǎn)資源部提交動能使用單，致使資產(chǎn)資源部未派人檢查動能管路連接情況。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議新港船舶公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）第十二條第（七）項之規(guī)定對其給予行政警告處分。
?。ǘ┦鹿守熑螁挝坏呢熑握J定及處理建議
1.九江船舶公司。
落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任不到位。安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，高月江不具備必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識差，不熟悉在有限空間進行噴砂作業(yè)、砂帽只能輸送壓縮空氣、不能輸送氧氣的安全操作規(guī)程；未教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致高月江將輸送壓縮空氣的膠管連接到始端固定氣包氧氣接口的情況發(fā)生；未向作業(yè)人員告知渤海自立號平臺1#樁內(nèi)部進行噴砂除銹作業(yè)中存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除渤海自立號平臺1#樁內(nèi)噴砂除銹作業(yè)輸送氧氣的事故隱患；安全檢查不到位，未根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對輸送壓縮空氣的膠管連接情況進行經(jīng)常性檢查。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以35萬元人民幣的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項之規(guī)定，責令其限期改正。
2.新港船舶公司。
新港船舶公司履行發(fā)包單位的安全監(jiān)管職責不到位。督促港船公司修船廠從業(yè)人員落實本單位制定的《移動動能管路安全管理規(guī)定》不到位，對九江船舶公司使用的膠管及移動分配器未進行統(tǒng)一鋪設(shè)；對九江船舶公司使用的膠管與二號船塢東面的始端固定氣包管路連接情況檢查不到位，未采取有效的管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第四十六條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以20萬元人民幣的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定責令其限期改正。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┚沤肮?br /> 1. 要加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，認真組織學(xué)習(xí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容，保證具備必要的安全生產(chǎn)知識，增強作業(yè)人員安全意識，熟悉在有限空間進行噴砂作業(yè)的有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，不得上崗作業(yè)。
2. 要教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，向噴砂作業(yè)人員如實告知在有限空間進行作業(yè)存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，避免再次發(fā)生誤連接動能管路的情況。
3. 加強隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，事故隱患排查治理情況要如實記錄，并及時向作業(yè)人員通報。
4. 要加大對作業(yè)現(xiàn)場檢查的頻次和力度，根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對輸送壓縮空氣的膠管連接情況進行經(jīng)常性的檢查，使安全檢查工作規(guī)范化、制度化，并貫穿整個工程項目，切實提升公司安全管理本質(zhì)水平。
（二）新港船舶公司
1. 要嚴格執(zhí)行本單位的《移動動能管路安全管理規(guī)定》，認真落實氧氣、壓縮空氣、天然氣和二氧化碳氣體使用環(huán)節(jié)的安全管理、檢查與維護工作。
2. 要對外包施工單位的作業(yè)現(xiàn)場進行經(jīng)常性的檢查，嚴格查處違規(guī)作業(yè)行為，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3. 要加強對各部門作業(yè)環(huán)節(jié)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，做到安全職責分工到人、安全管理措施到位。
4. 根據(jù)輸送氣體的種類，對動能管路接口進行技術(shù)改造，防止錯接。
事故相關(guān)單位要制定切實可行的隱患整改方案，全面落實隱患排查治理工作，并及時提交整改情況報告。區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會同臨港經(jīng)濟區(qū)管委會要在事故結(jié)案3個月后，對事故防范和整改措施的落實情況進行檢查。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱安全生產(chǎn)法）和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)區(qū)政府批準，成立了由區(qū)安全監(jiān)管局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、市公安局和臨港經(jīng)濟區(qū)安全監(jiān)管局等部門組成的九江佳誠船舶工程有限公司“1·24”火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)人民檢察院派員參加，聘請專家參與，開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
九江佳誠船舶工程有限公司（以下簡稱九江船舶公司）。
九江船舶公司成立于2011年12月，為有限責任公司（私營企業(yè)）。注冊資本：1001萬元人民幣；法定代表人：劉某某；注冊地址：江西省九江市湖口縣均橋鎮(zhèn)政府大院；從業(yè)人員：30余人；經(jīng)營范圍：主要從事船舶鋼結(jié)構(gòu)、船舶管系制作、安裝、維修，船舶鋼結(jié)構(gòu)涂裝、防腐等業(yè)務(wù)。
?。ǘ┫嚓P(guān)單位情況
天津新港船舶重工有限責任公司（以下簡稱新港船舶公司）。
新港船舶公司隸屬于中國船舶重工集團公司，成立于2000年3月，為有限責任公司。注冊資本：7.4億元人民幣；法定代表人：胡某；注冊地址：天津市濱海新區(qū)臨港經(jīng)濟區(qū)黃河道2999號；從業(yè)人數(shù)：2600余人；經(jīng)營范圍：主要從事船舶設(shè)計、制造、修理等業(yè)務(wù)。
天津新港船舶重工有限責任公司修船廠（以下簡稱港船公司修船廠）為新港船舶公司下轄的單位，為非法人企業(yè)，取得營業(yè)執(zhí)照，注冊號：120107000017679，經(jīng)營范圍：船舶、石油平臺修理與改裝工程，鋼結(jié)構(gòu)工程制造等業(yè)務(wù)。新港船舶公司授權(quán)委托港船公司修船廠廠長王某勇為公司法定代表人的代理人，代理期限為2016年1月6日至2016年12月31日，代理權(quán)限為承接1000萬元以下修船及相關(guān)經(jīng)濟合同的簽訂。
?。ㄈ┕こ逃嘘P(guān)情況
港船公司修船廠與九江船舶公司簽訂《天津新港船舶重工有限公司修船廠修制工程分包合同》（合同編號為XGXCLR-0039-16）和《渤海自立號工程安全生產(chǎn)工作附件》，明確了雙方的權(quán)力和義務(wù)，合同內(nèi)容是全船涂裝清潔及腳手架搭設(shè)工程，合同暫定價為10萬元人民幣，實付金額按實際施工內(nèi)容及甲方相關(guān)規(guī)定確定，雙方簽訂合同日期為2016年1月12日。
?。ㄋ模┎澈Ｗ粤⑻?#樁有關(guān)情況
1. 渤海自立號1#樁有關(guān)情況。
渤海自立號是具有四根樁的鉆井平臺，?？吭诟鄞拘薮瑥S二號船塢內(nèi)，距離船塢東面碼頭上的動能管路約39米，距離船塢西面碼頭約41米。渤海自立號1#樁（以下簡稱1#樁）為鋼制圓柱筒狀結(jié)構(gòu)，高約52米，外徑為181.6厘米，內(nèi)徑為170厘米，內(nèi)設(shè)直梯，1#樁有許多銷孔，銷孔主要用于定位，壓縮空氣膠管從銷孔接入，銷孔長為44.5厘米，高為28厘米。
2. 渤海自立號1#樁的噴砂人員情況。
九江船舶公司在1#樁共安排5名人員進行噴砂作業(yè)，樁內(nèi)3人，樁外2人。他們通過抓鬮決定自己的噴砂作業(yè)面，劉某玉在樁外最上面，劉某偉在樁外中間位置，張某合在樁內(nèi)最上面，陳某委在樁內(nèi)中間位置，高某江在樁內(nèi)最下面，其作業(yè)點位面積為2.26平方米。
3. 渤海自立號1#樁內(nèi)作業(yè)審批及氣體檢測情況。
2016年1月24日早晨，九江船舶公司按照規(guī)定辦理了進入有限空間作業(yè)許可證；7時左右，港船公司修船廠安全防火部工作人員對渤海自立號樁內(nèi)進行了船舶氧氣含量檢測，1#樁內(nèi)部檢測結(jié)果為可燃性氣體、硫化氫氣體和一氧化碳氣體濃度均為0%，氧氣含量為21%，符合作業(yè)條件，作業(yè)人員可以進入1#樁內(nèi)部進行作業(yè)。
?。ㄎ澹怏w動能管路系統(tǒng)的情況
渤海自立號1#樁噴砂作業(yè)需要通過氣體動能管路系統(tǒng)為作業(yè)人員佩戴的砂帽（噴砂作業(yè)防護頭部的用品）輸送壓縮空氣。氣體動能管路系統(tǒng)由始端固定氣包、中端移動氣包、末端移動氣包及連接氣包的膠管組成。
1. 始端固定氣包有關(guān)情況。
始端固定氣包位于二號船塢東面碼頭靠北位置，由北向南依次為氧氣、壓縮空氣、天然氣和二氧化碳氣體4組氣包，每組氣包有3個接口，所有氣包的接口口徑相同，均為1.2英寸。新港船舶公司制定的《移動動能管路安全管理規(guī)定》中明確規(guī)定，各使用單位負責氧氣、壓縮空氣、天然氣和二氧化碳氣體等膠管日常使用的安全管理、檢查與維護。
2. 中端和末端移動氣包有關(guān)情況。
中端移動氣包位于甲板，通過1.2英寸和6分的膠管分別與始端固定氣包和末端移動氣包連接；末端移動氣包位于作業(yè)點位，通過直徑為10毫米的膠管向1#樁噴砂作業(yè)人員佩戴的砂帽輸送壓縮空氣，供作業(yè)人員呼吸使用。中端移動氣包和末端移動氣包及連接膠管均為九江船舶公司自備。
3. 氣體動能管路系統(tǒng)膠管的連接情況。
1月22日，九江船舶公司為渤海自立號1#樁噴砂作業(yè)做準備工作，把膠管連接在二號船塢東面的始端固定氣包壓縮空氣接口上；23日開始進行作業(yè)，大約10時左右，由于廠區(qū)停電，帶班人員孫某華讓負責噴砂機工作的高某洪和高某光兩人將膠管從壓縮空氣管路接口上拆下轉(zhuǎn)接到柴油空氣壓縮機上（以下簡稱空壓機），通過空壓機輸送壓縮空氣繼續(xù)進行作業(yè)。24日發(fā)生事故后，在二號船塢東面臺階上的高某洪認為可能是膠管接錯接口發(fā)生事故，他與高某光立刻跑到二號船塢東面碼頭始端固定氣包接口查看，膠管已經(jīng)連接在氧氣管路接口上，他們兩人立即把膠管從氧氣管路轉(zhuǎn)接到壓縮空氣管路接口上。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2016年1月24日8時左右，噴砂作業(yè)人員高某江、陳某委等5名作業(yè)人員上班后進入渤海自立號平臺1#樁進行噴砂除銹作業(yè)，由于給噴砂槍輸送壓縮空氣的空壓機需要加油，無法進行噴砂作業(yè)，作業(yè)人員在各自作業(yè)面進行噴砂作業(yè)準備；8時40分，帶班兼作業(yè)監(jiān)護人孫某華發(fā)現(xiàn)1#樁內(nèi)起火冒煙，立即報告公司并打119報警電話和120急救電話。
?。ǘ┦鹿侍幹们闆r
事故發(fā)生后，九江船舶公司、新港船舶公司及時組織人員進行救援。在救援過程中，救援人員將進入1#樁樁腿內(nèi)的所有通風(fēng)管向外拽拉時，發(fā)現(xiàn)給砂帽通風(fēng)的送風(fēng)管吐著火舌，判斷送風(fēng)管內(nèi)輸送的不是空氣，立即將送風(fēng)管從中端移動氣包上拔掉。
經(jīng)消防人員滅火后，在1#樁內(nèi)發(fā)現(xiàn)高某江被燒傷，120救護車將其送往港口醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。
九江船舶公司及時對事故現(xiàn)場進行保護，并將事故情況上報至臨港經(jīng)濟區(qū)安全監(jiān)管局。1月29日，九江船舶公司與死者家屬達成了善后賠償協(xié)議，善后工作已妥善解決。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故傷亡情況
該事故造成1人死亡。死亡人員，高某江，男，48歲，涂裝工，山東臨沂人。
（二）直接經(jīng)濟損失
事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）的有關(guān)規(guī)定，核定該事故造成的直接經(jīng)濟損失為136.44萬元。
四、事故原因和性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉?br /> 由于將輸送壓縮空氣的膠管接到始端固定氣包氧氣管路上，高壓氧氣吹動管內(nèi)的金屬雜質(zhì)高速流動，產(chǎn)生高壓靜電荷與末端移動氣包上的出氣口頂端形成高低電位差，發(fā)生放電現(xiàn)象并產(chǎn)生火花，由于其作業(yè)點位呈富氧狀態(tài)，遇靜電著火，造成事故發(fā)生。
原因分析
1. 存在助燃物質(zhì)。
在有限空間內(nèi)進行作業(yè)，控制含氧量一般在19.5~21%，既要防止缺氧，又要防止富氧，兩種狀況均能導(dǎo)致事故，由于將輸送壓縮空氣的膠管接到氧氣（純度為99.5%，壓力0.52MP）管路上，造成高某江身體周圍呈富氧狀態(tài)。
2. 存在可燃物質(zhì)。
在氧氣濃度較高的狀況下，人體、衣服、金屬粉塵都會成為還原劑，與氧氣發(fā)生氧化還原反應(yīng)。人體、衣服、金屬粉塵在富氧狀態(tài)下成為可燃物。1月23日高某江噴砂除銹作業(yè)后，作業(yè)空間內(nèi)堆積了很多未進行清理的金屬粉塵、防腐漆粉塵及其事發(fā)當日穿戴的手套、風(fēng)帽、工作服，這些物質(zhì)在“富氧”狀態(tài)下成為可燃物。
3. 存在激發(fā)能量。
事發(fā)當日，作業(yè)人員對輸氣閥門等裝置未進行氮氣吹掃，滯留在高壓氧氣管內(nèi)金屬銹皮等雜質(zhì)快速流動時，產(chǎn)生高壓靜電荷與末端分氣包上的出氣口頂端形成高低電位差，在此處具備了放電條件，發(fā)生放電現(xiàn)象并產(chǎn)生火花。
?。ǘ╅g接原因
1. 九江船舶公司落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任不到位。
（1）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識差，不熟悉在有限空間進行噴砂作業(yè)、砂帽只能輸送壓縮空氣、不能輸送氧氣的安全操作規(guī)程。
?。?）未教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致將輸送壓縮空氣的膠管連接到始端固定氣包氧氣接口的情況發(fā)生。
?。?）未向作業(yè)人員告知渤海自立號平臺1#樁內(nèi)部進行噴砂除銹作業(yè)中存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施。
?。?）隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除渤海自立號平臺1#樁內(nèi)噴砂除銹作業(yè)輸送氧氣的事故隱患。
（5）安全檢查不到位，未根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對輸送壓縮空氣的膠管連接情況進行經(jīng)常性檢查。
2. 新港船舶公司履行發(fā)包單位的安全監(jiān)管職責不到位。
?。?）督促港船公司修船廠從業(yè)人員落實本單位制定的《移動動能管路安全管理規(guī)定》不到位，對九江船舶公司使用的中端移動氣包、末端移動氣包及膠管未進行統(tǒng)一鋪設(shè)。
?。?）對九江船舶公司使用的膠管與始端固定氣包連接情況檢查不到位，未采取有效的管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
?。?）對九江船舶公司安全生產(chǎn)檢查不到位。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，九江佳誠船舶工程有限公司“1·24”一般火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1. 劉某某，九江船舶公司法定代表人，安全生產(chǎn)工作第一責任人，負責公司全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。單位的安全生產(chǎn)責任制不健全；督促、檢查本單位在新港船舶公司噴砂作業(yè)的安全生產(chǎn)工作不到位，未消除渤海自立號平臺1#樁底部呈現(xiàn)富氧這一事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項之規(guī)定，對其處以2015年年收入30%的罰款，即14400元人民幣。
2. 孫某華，九江船舶公司現(xiàn)場領(lǐng)班，主要負責渤海自立號平臺1#樁噴砂作業(yè)的安全管理及現(xiàn)場監(jiān)護工作。未認真履行作業(yè)現(xiàn)場生產(chǎn)安全監(jiān)護職責。未根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對1#樁噴砂作業(yè)的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；未按照進入有限空間作業(yè)許可證的要求嚴格執(zhí)行主要危害辨識工作。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十三條第一款之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責任，建議九江船舶公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定對其予以辭退。
3. 王某勇，港船公司修船廠廠長，全面負責修船廠的管理工作，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未消除渤海自立號平臺1#樁底部呈現(xiàn)富氧這一事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第（一）項之規(guī)定，對其處以2015年年收入30%的罰款，即21600元。
4. 王某樂，港船公司修船廠項目經(jīng)理，隸屬生產(chǎn)經(jīng)營部管理，負責承修的渤海自立號項目的安全管理工作。未認真履行安全生產(chǎn)管理職責。九江船舶公司向他申請使用壓縮空氣，他只向新港船舶公司生產(chǎn)保障部提交了動能使用單，未向負責壓縮空氣檢查的修船廠資產(chǎn)資源部提交動能使用單，致使資產(chǎn)資源部未派人檢查動能管路連接情況。對事故的發(fā)生負有主要責任。建議新港船舶公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、安監(jiān)總局令第11號）第十二條第（七）項之規(guī)定對其給予行政警告處分。
?。ǘ┦鹿守熑螁挝坏呢熑握J定及處理建議
1.九江船舶公司。
落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任不到位。安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，高月江不具備必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識差，不熟悉在有限空間進行噴砂作業(yè)、砂帽只能輸送壓縮空氣、不能輸送氧氣的安全操作規(guī)程；未教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，導(dǎo)致高月江將輸送壓縮空氣的膠管連接到始端固定氣包氧氣接口的情況發(fā)生；未向作業(yè)人員告知渤海自立號平臺1#樁內(nèi)部進行噴砂除銹作業(yè)中存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施；隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除渤海自立號平臺1#樁內(nèi)噴砂除銹作業(yè)輸送氧氣的事故隱患；安全檢查不到位，未根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對輸送壓縮空氣的膠管連接情況進行經(jīng)常性檢查。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以35萬元人民幣的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條第（三）項之規(guī)定，責令其限期改正。
2.新港船舶公司。
新港船舶公司履行發(fā)包單位的安全監(jiān)管職責不到位。督促港船公司修船廠從業(yè)人員落實本單位制定的《移動動能管路安全管理規(guī)定》不到位，對九江船舶公司使用的膠管及移動分配器未進行統(tǒng)一鋪設(shè)；對九江船舶公司使用的膠管與二號船塢東面的始端固定氣包管路連接情況檢查不到位，未采取有效的管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條和第四十六條第二款之規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，建議濱海新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定，對其處以20萬元人民幣的罰款，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定責令其限期改正。
六、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┚沤肮?br /> 1. 要加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，認真組織學(xué)習(xí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容，保證具備必要的安全生產(chǎn)知識，增強作業(yè)人員安全意識，熟悉在有限空間進行噴砂作業(yè)的有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，不得上崗作業(yè)。
2. 要教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，向噴砂作業(yè)人員如實告知在有限空間進行作業(yè)存在的危險因素、防范措施和事故應(yīng)急措施，避免再次發(fā)生誤連接動能管路的情況。
3. 加強隱患排查治理工作，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，事故隱患排查治理情況要如實記錄，并及時向作業(yè)人員通報。
4. 要加大對作業(yè)現(xiàn)場檢查的頻次和力度，根據(jù)在有限空間內(nèi)進行噴砂作業(yè)具有危險性較大的特點，對輸送壓縮空氣的膠管連接情況進行經(jīng)常性的檢查，使安全檢查工作規(guī)范化、制度化，并貫穿整個工程項目，切實提升公司安全管理本質(zhì)水平。
（二）新港船舶公司
1. 要嚴格執(zhí)行本單位的《移動動能管路安全管理規(guī)定》，認真落實氧氣、壓縮空氣、天然氣和二氧化碳氣體使用環(huán)節(jié)的安全管理、檢查與維護工作。
2. 要對外包施工單位的作業(yè)現(xiàn)場進行經(jīng)常性的檢查，嚴格查處違規(guī)作業(yè)行為，采取有效的技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3. 要加強對各部門作業(yè)環(huán)節(jié)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作，做到安全職責分工到人、安全管理措施到位。
4. 根據(jù)輸送氣體的種類，對動能管路接口進行技術(shù)改造，防止錯接。
事故相關(guān)單位要制定切實可行的隱患整改方案，全面落實隱患排查治理工作，并及時提交整改情況報告。區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會同臨港經(jīng)濟區(qū)管委會要在事故結(jié)案3個月后，對事故防范和整改措施的落實情況進行檢查。
